您好!欢迎您进入鹤岗市政府网站!
分类:市政府文件
主题词:鹤政发〔2016〕23号
名称:鹤岗市人民政府关于印发鹤岗市城乡居民基本...
发文号:
发布日期:2016-12-22
发布机构:市政府办文电科

鹤岗市人民政府关于印发鹤岗市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案的通知




鹤岗市人民政府关于印发鹤岗市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案的通知

  
各县、区人民政府,市政府各直属单位:

  经市政府同意,现将《鹤岗市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

鹤岗市人民政府
2016年12月19日


鹤岗市城乡居民基本医疗保险
制度整合工作实施方案


    为积极推进我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民享有公平基本医疗保障权益,进一步促进基本医疗保险体系健康发展,有效增强公共管理能力,全面提升社会服务效能,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑政发〔2016〕36号)工作安排和部署,结合我市实际,制定本实施方案。

  一、任务目标

  按照国家和省“全覆盖、保基本、多层次、可持续”和“统筹规划、协调发展、立足基本、保障公平、因地制宜、有序推进、创新机制、提升效能”的原则要求,整合市、县级所属统筹管理的城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度,构建统筹城乡、制度科学、运行规范、监管到位、惠民高效的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)体系,执行统一的城乡居民基本医疗保险政策。在切实完善基金征缴、待遇支付和监管功能的基础上,为城乡居民搭建优质高效的经办服务网络和管理服务平台,统一发行和使用国家通用标准的社会保障卡,在本市辖区内、全省金保工程信息系统覆盖地区、全国医保联网即时结算地区,全面实现就医购药“一卡通”和医疗费用即时结算。

  二、基本原则

  (一)政府主导,协同推进。在市政府的统一安排和部署下,市、县两级同步开展整合工作,各级政府和相关部门要强化整体性和协同性,确保整合过渡期间思想不散、队伍不乱、管理不松、工作不断,居民参保缴费和就医报销不受影响,积极稳妥、规范有序地做好整合工作。

  (二)科学规划,整体移交。按照“先归口、后整合”的工作思路,依据理顺管理体制、规范政策制度、加强服务管理的工作路径,将卫生计生部门所管理的新农合职能、机构、编制、工作人员、参保人员、基金、资产等整体移交给人力资源和社会保障部门。各级人力资源和社会保障部门是城乡居民医保工作的主管部门,按照分级管理的原则统一行使整合后的城乡居民医保管理职能。

  (三)市级统筹,分级管理。整合后的城乡居民医保,实行统一政策制度和基金分级管理运行模式的市级统筹,待条件成熟后,建立市级统收统支的基金管理制度。

  (四)依法实施,平稳过渡。要在充分调研论证基础上,制定工作措施和配套政策,保证整合工作依法依规实施。严格基金管理,加强审计监督,确保基金安全完整。严明工作纪律,落实工作责任,在整合工作结束前,涉及整合的职能、机构、编制、人员、基金、政策等各项工作均不得予以调整,为平稳过渡和制度顺利运行奠定良好基础。

  三、整合内容

  (一)职能整合。本着精简、统一、效能原则,根据职能任务调整,将市、县(区)两级新农合行政管理和经办服务职能,由卫生计生部门划转至同级人力资源和社会保障部门,进一步健全完善组织体系和管理体系。

  (二)机构整合。在整合各级城镇居民医保和新农合经办职能基础上,将市、县(区)两级新农合行政机构和经办机构整体划转至同级人力资源和社会保障部门,其中经办机构划转后要组建统一的城乡居民医保经办机构,名称统一规范为社会医疗保险局,由人力资源和社会保障部门管理。

  (三)人员整合。市、县(区)两级新农合行政管理人员和经办工作人员及相应编制,按“编随事走、人随编走”原则划转至同级人力资源和社会保障部门。市、县(区)两级涉及新农合的公益性岗位工作人员,划转至同级人力资源和社会保障部门。

  (四)基金整合。整合城镇居民医保基金和新农合基金,建立城乡居民医保基金,将新农合基金财政专户与城镇居民医保基金财政专户归并为城乡居民医保基金财政专户。过渡期内,城镇居民医保基金和新农合基金统一管理,分别运行,独立核算。

  (五)信息系统整合。市、县(区)两级新农合信息化相关硬件设备、设施、网络和完整的系统数据等,均由卫生计生部门划转至同级人力资源和社会保障部门管理。过渡期内信息系统运行管理维护按照《黑龙江省城乡居民医疗保险信息系统过渡期整合工作方案》有关要求执行,确保系统正常运行,业务办理不受影响。

  (六)档案和资产整合。市、县(区)两级新农合历年的政策文件文书档案(包括纸质和电子文档,已存档的历年文件和相关资料需提交归档文件清单);历年基金的收支财务会计凭证、账册和印鉴;固定资产;国家和省投资新农合的项目等,均一并划转至同级人力资源和社会保障部门管理。

  四、统一制度

  根据国家和省关于统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理“六统一”原则要求,结合我市两项制度运行实际,按照“筹资标准就低不就高、医保目录就宽不就窄、支付标准就高不就低”的工作思路,全面进行城乡居民医保制度整合。

  (一)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。在充分结合“全民参保登记计划”工作基础上,依法依规推进城乡居民全面、持续参加基本医疗保险,促进应保尽保,避免重复参保,进一步增强医疗保障能力。

  (二)统一筹资政策。实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定城乡统一的筹资标准,整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的筹资管理运行机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。符合低保条件的城乡居民个人缴费部分由民政医疗救助基金按规定给予全额补贴。城乡居民医保实行年缴费制度,每年9月至11月为下一年度的参保缴费期。

  (三)统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则,均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策,做好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。探索建立城乡居民医保门诊统筹制度,逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

  (四)统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。

  (五)统一定点管理。按照“先纳入,后规范”的原则,将原城镇居民医保和新农合定点医药机构,整体纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保协议医疗机构管理办法,强化服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制,对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。定点医药机构协议管理工作,由人力资源和社会保障部门依据相关规定负责组织实施。

  (六)统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金,建立城乡居民医保基金。在整合城乡居民医保基金过程中,要对市、县两级城镇居民医保基金和新农合基金账目进行清理确认,存在欠费的按规定补缴。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。

  五、加强管理

  (一)创新经办管理。要创新经办管理体制机制,推进实施全市统一的经办管理服务规程,改进服务手段和办法,优化经办流程,提高管理效率和服务水平。要加强乡镇、街道社会保障服务平台建设,提高服务能力。在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,激发经办活力。

  (二)完善信息系统。按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则,充分利用现有居民医保信息系统资源实施兼容整合,形成全市统一的集行政管理、业务经办、基金监管、公众服务为一体的城乡居民医保信息管理系统。实现政府多部门数据共享,促进医疗保险大数据分析应用,强化信息安全和参保人员信息隐私保护。所有定点医药机构,要进一步加强自身信息系统建设工作,在规定时间内实现接口方式运行,实时传输数据,接受有效监督。

  (三)完善支付方式。系统推进总额控制和按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

  (四)加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法,充分运用协议管理,强化医疗保险对医疗服务的监控作用,建立健全对定点医药机构考核评价机制和动态准入退出机制。各级医保经办机构要利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,切实加强对医疗服务行为的监督检查,督促严格履行医保服务协议。积极探索将医保监管延伸到医务人员,完善医保医师制度。卫生计生行政部门要结合医药卫生体制改革,加强医疗服务监管,规范医疗服务行为,提升医疗服务水平。成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会,对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。建立医保专家库,成立城乡居民医保咨询专家委员会,实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。加强社会监督,设立医保服务监督举报电话,对欺诈骗保、违背服务协议等行为,一经查实,依法依规及时处理。

  六、工作步骤

  (一)准备阶段。(2016年12月1日-2016年12月31日)

  1.印发实施方案。2016年12月31日前,以市政府名义印发城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案。

  2.落实整合任务。2016年12月31日前,新农合管理和经办职能划转到位,经办机构整合组建和人员、编制划转配备到位,基金、档案和资产等移交到位。

  3.整合基本信息。根据省卫计委、省人社厅关于新农合参保人员基本信息数据移交有关工作部署,2016年12月31日前,由省人社厅将本市新农合参保人员基本信息数据统一导入省金保工程数据大集中平台,为下步相关数据采集和社会保障卡发行工作提供基础支持。

  (二)过渡阶段。(2017年1月1日-2017年12月31日)

  过渡期间,除城乡居民2018年度参保缴费应在规定时间统一运行外,其他各项管理和经办工作,仍按原渠道予以并行实施。

  1.统一医保政策。2017年3月31日前,按照我市城镇基本医疗保险市级统筹相关要求,出台符合本市实际的城乡居民医保政策文件,为全面统一实施做好准备。

  2.搭建服务平台。2017年8月31日前,搭建完成贯通市、县(区)、乡镇(街道)、村屯(社区)的四级管理服务网络,工作人员配备到位;金保工程所需软硬件和互联网环境配置、安装、集成到位,为实施参保缴费做好准备。

  3.统一持卡就医。加快面向城乡居民,特别是农村居民的社会保障卡发行进度,确保实现一人一卡,持卡就医。以移交新农合参保人员基本信息数据为基础,推进完成所有城乡居民的社会保障卡制发工作,使社会保障卡成为城乡居民享有人力资源和社会保障公共服务的重要载体。

  4.2018年度参保缴费。2017年9月1日-2017年11月30日,本市所有城乡居民均可通过全省金保工程信息管理系统实施2018年度医疗保险参保缴费工作,为保证城乡居民参保患者公平享有标准统一的医疗保险待遇奠定基础。

  5.实施定点管理。将原有新农合定点医药机构,全部纳入城乡居民医保定点协议管理范围。2017年11月30日前,完成所纳入定点医药机构的金保工程软硬件安装、调试和工作人员培训工作,为城乡居民参保患者刷卡、就医创造条件。

  6.做好待遇支付。2017年12月31日前,涉及新农合所有应支付给定点医药机构和参保个人的相关待遇,原则上应予以一次性结清。涉及结转的医疗费用和未能结算的医保待遇,按有关政策规定予以支付。

  (三)实施阶段。(2018年1月1日起)

  涉及城乡居民医保的参保登记与缴费、医疗费审核与结算、业务稽核、待遇支付、基金监督管理、智能监控等各项业务工作,按照系统化、规范化、标准化管理要求全面统一付诸实施。

  七、组织机构

  为加强城乡居民医保制度整合工作的组织领导,建立有效工作协调沟通机制,及时解决整合工作中遇到的各类情况和问题,根据工作需要,市政府成立“鹤岗市城乡居民医疗保险制度整合工作领导小组”,负责组织领导和工作推进。领导小组组成人员如下:

  组  长:刘德诚  市委常委、市政府副市长

          马  冲  市政府副市长

    副组长:姚  云  市财政局局长

            薛文刚  市人力资源和社会保障局局长

          李  莉  市卫生和计划生育委员会主任

  成  员:孙连昌  绥滨县人民政府县长

          李思勇  萝北县人民政府县长

          付延海  东山区人民政府区长

          王  敏  兴安区人民政府代区长

          邢冠宇  市教育局局长

          吴  川  市民政局局长

          王  喜  市审计局局长

          赵成海  市编办主任     

  领导小组下设办公室,办公室设在市人社局,办公室主任:薛文刚(兼),办公室成员由各相关部门和单位人员组成,具体负责有关各项整合工作的组织协调、业务指导和组织实施等日常工作。

  为确保整合工作有序推进,根据工作职能和职责分工,办公室设立4个推进组:一是机构编制人员移交工作推进组。负责整合工作涉及新农合行政和经办机构及人员编制核定划转工作,负责统筹规划制度整合后机构配置和人员编制核定工作,由机构编制、人社部门牵头负责。二是资产移交工作推进组。负责整合工作涉及新农合资产核定划转工作,由财政、国资部门牵头负责。三是基金移交工作推进组。负责整合工作涉及新农合基金核定划转工作,由财政、审计部门牵头负责。四是档案和信息系统移交工作推进组。负责整合工作涉及新农合历年政策文件和文书档案、信息管理系统相关硬件设备、设施、网络和完整信息数据的核定移交工作,由人社、卫生计生部门牵头负责。

  各成员单位主要职责:

  (一)县、区政府。各有关县、区及所属各乡镇政府,负责组织相关部门做好本地区整合工作,同时全面做好2017年度过渡期间新农合参保缴费、待遇支付等各项业务工作。

  (二)人社部门。负责组织实施和接收工作,负责制定统一的城乡居民医保政策、工作管理办法和业务经办流程,同时全面做好整合后的行政管理和经办服务工作。

  (三)卫生计生部门。负责职能机构及人员、基金、资产、档案和信息系统的核定及移交工作,负责做好医疗机构管理工作。

  (四)机构编制部门。负责做好现有新农合行政和经办机构及人员编制的核定划转工作,同时要结合工作实际,统筹规划制度整合后的机构设置,合理核定人员编制。

  (五)财政部门。负责新农合基金完整性移交的监交工作,并将新农合基金和城镇居民医保基金纳入整合后的城乡居民基本医疗保险财政专户统一管理,将城乡居民医保管理和经办机构的人员经费及工作经费列入同级财政预算。2018年开始,原由东山区、兴安区财政承担的医保缴费补助基金,由市级财政统一承担,纳入市级财政预算管理。同时做好基础建设所需资金预算和投入工作。

  (六)审计部门。负责城镇居民医保和新农合基金审计相关工作。

  (七)国资部门。负责做好资产核定划转工作。

  (八)民政部门。负责组织实施符合低保条件城乡居民医保参保缴费工作,负责对低保城乡居民医保个人缴费部分从社会医疗救助基金中予以全额补助。

  (九)教育部门。负责组织实施在校学生的参保缴费工作。

  八、工作要求

  (一)加强组织领导,密切协调配合。建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,是党中央、国务院推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重要决策部署,责任重大,意义深远。各级政府要在市委、市政府的统一领导下,充分认识整合城乡居民医保制度的重要性和紧迫性,将建立更加公平可持续的社会保障制度和改善民生、促进发展作为重点工作摆上重要议事日程。各相关部门要按照职责分工,各司其职,各负其责,统一行动,协调配合,扎实推进各项工作落在实处,确保整合城乡居民医保工作有序推进。涉及整合工作的各县、区,要结合实际成立组织机构,确保工作落实到位。

  (二)加强规范管理,提高服务水平。切实加强城乡居民医保管理和经办能力建设,确保城乡居民医保各项工作顺利推进。各级城乡居民医保管理和经办机构要加强人员培训和管理,提高服务水平,切实加强对定点医药机构服务行为和参保城乡居民就医行为的监管,充分发挥城乡居民医保基金效益,让城乡居民得到更多的实惠,促进城乡居民医保制度健康发展。

    (三)加强工作监督,全面抓好落实。整合城乡居民医保制度,是事关全市广大城乡居民切身利益的重大改革,是一项严肃的政治任务。各级政府和各相关单位要以增强人民群众获得感为目标,以人民群众满意评价为标准,精心安排部署,狠抓督办落实,严明组织纪律,确保按实施方案确定的时间节点完成每一项整合工作任务。要妥善研究处理好体制、制度整合期间出现的新情况、新问题,对可能出现的问题制定应急处置预案,积极应对。要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,全面完成城乡居民医疗保险制度整合工作。